Operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento médico mesmo sem cobertura contratual
Operadora foi condenada a fornecer tratamento médico e arcar com indenização por danos morais
Em breve resumo, uma usuária de determinado plano de saúde ajuizou ação contra operadora que negou o fornecimento de tratamento indicado por médico. A beneficiária do referido plano de saúde foi acometida por neoplasia maligna, tendo sido indicado tratamento imediato de Radioterapia 3D, intervenção mais eficaz e precisa para o tipo e localização desta modalidade de câncer, sendo este negado e oferecido apenas Radioterapia 2D.
A operadora do plano de saúde negou o fornecimento do tratamento médico indicado alegando que tal procedimento não estava contido na cobertura contratual, bem como no rol de procedimentos e eventos de saúde previstos pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Ao julgar o caso, o juiz José Wilson Gonçalves entendeu que tratamentos médicos devem ser fornecidos pelos planos de saúde independentemente da inexistência de previsão contratual ou determinação da ANS.
O magistrado citou o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”, bem como citou a Súmula n.º 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), que dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”.
A operadora do plano de saúde foi condenada a fornecer o tratamento médico indicado, bem como a arcar com indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), valor condizente com inúmeros casos julgados pelo TJSP recentemente.
Merece ser ressaltado que a negativa de tratamentos médicos pelas operadoras de plano de saúde é prática abusiva corriqueira no Brasil, haja vista as inúmeras ações judiciais em curso nos tribunais de justiça.
Ao negar a prestação de tratamentos médicos indicados por profissionais da área da saúde, as operadoras dos planos violam os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, solidariedade, acesso à saúde, bem como o direito à vida, bem jurídico que deve prevalecer sobre os interesses meramente atuariais das operadoras de planos de saúde.
A decisão foi proferida pela 5ª Vara Cível da Comarca de Santos/SP (Processo n.º 1011947-41.2016.8.26.0562).
